La regolazione dell'impianto cocleare nel paziente in età infantile: Metodich...
METODICHE DI REGOLAZIONE L'attivazione dell'impianto cocleare potrebbe essere tecnicamente effettuata già al termine dell'applicazione chirurgica dell'impianto stesso, ma per consuetudine, la prima regolazione e quindi l'attivazione avviene circa un mese dopo l'intervento. Non esistono controindicazioni assolute all'attivazione precoce degli elettrodi, tuttavia l'opportunità di garantire il naturale assestamento elettrolitico e la cicatrizzazione cui va incontro la zona d'impianto e in particolare l'interfaccia tra elettrodi e tessuti, consigliano di attendere almeno 30 giorni dall'applicazione chirurgica dello stimolatore/ricevitore alla sua attivazione. Le filosofie di attivazione dell'impianto cocleare sono classificabili sostanzialmente in due gruppi omogenei: soggettiva, con partecipazione e collaborazione diretta del paziente oggettiva, tramite studio di indicatori oggettivi. Metodica soggettiva con partecipazione e collaborazione diretta del paziente In questo caso, grazie alle indicazioni soggettive fornite dal paziente stesso, l'audiologo preposto alla regolazione è in grado di adattare l'impianto cocleare. Il paziente deve essere in precedenza istruito su come comportarsi durante la seduta di regolazione, in particolare deve essere allenato a riconoscere: * la sensazione uditiva prodotta dalla stimolazione elettrica * la sensazione di intensità soggettiva (loudness) * la sensazione di altezza soggettiva * la differenza di loudness e pitch tra due o più stimoli * la soglia minima di detezione uditiva * il livello di comfort ed il massimo livello sopportabile di stimolazione L'allenamento del paziente generalmente non può essere completato prima dell'attivazione dell'impianto perché le sue conoscenze acustiche non gli consentono di comprendere a fondo alcune istruzioni. Ad esempio, per un soggetto ipoacusico non è di immediata comprensione la differenza fra loudness e pitch o il significato di altri parametri acustici. E' opportuno perciò procedere gradualmente allenando il paziente, inizialmente, ad assolvere i compiti più semplici come riconoscimento del livello di comfort o della soglia; in seguito, tramite l'allenamento all'ascolto indotto dall'uso dell'impianto cocleare, il paziente è in grado di eseguire le altre istruzioni. Il periodo di allenamento può variare da qualche giorno a più mesi in relazione all'età del paziente, all'epoca di insorgenza della sordità e ad altri fattori audiologici. In soggetti in età infantile è sempre opportuno procedere al condizionamento del paziente allo stimolo elettrico. Il bambino va quindi allenato a svolgere una semplice mansione, possibilmente di carattere ludico (volgere la testa verso un cortometraggio, impilare una serie di oggetti, ecc.), alla percezione della stimolazione erogata dall'impianto. Ciò è possibile per soggetti di età superiore ai tre anni, per età inferiori è necessario utilizzare osservazioni comportamentali o rivolgersi a metodiche oggettive. Metodica oggettiva tramite studio di indicatori oggettivi (EABR, ESR) Con questa metodica si utilizzano test di valutazione oggettivi, come il rilievo del riflesso stapediale elettrico (ESR), i potenziali del tronco evocati da stimolo elettrico (EABR) e il test di integrità funzionale dell'impianto (AEV). L'ESR consiste nel rilievo del riflesso stapediale nell'orecchio controlaterale all'impianto tramite un normale impedenzometro; la soglia del riflesso coincide con il massimo livello di comfort d'ascolto. Secondo la bibliografia internazionale, almeno nel 65% dei pazienti è possibile evocare il riflesso stapediale. L'EABR consente invece di determinare con buona approssimazione, almeno in alcuni modelli di impianto cocleare, la soglia di detezione. Con l'AEV si esegue invece un test della funzionalità del ricevitore/stimolatore impiantato, test utile nel caso di pazienti con prestazioni poco soddisfacenti. Il posizionamento degli elettrodi di superficie sulla cute del paziente, come nel caso dell'EABR, o della sonda, come nel caso dell'ESR, richiede in ogni modo una minima collaborazione del paziente, che deve evitare movimenti bruschi. Per questo motivo in pazienti infantili è opportuno procedere al rilievo dell'EABR al termine dell'atto chirurgico a paziente ancora sedato. E' importante ricordare il ruolo svolto dalle misure oggettive nella regolazione dell'impianto cocleare: tramite esse è possibile avere un quadro realistico del grado di adattamento dell'impianto indipendentemente dall'emotività e dalla disponibilità del paziente. Ciò in modo particolare nel caso di bambini o pazienti poco collaboranti. Per la buona riuscita della regolazione è indispensabile creare un rapporto di fiducia tra il tecnico che la effettua e il paziente, anche quando si adottano criteri di taratura oggettivi. Nel caso di pazienti in età infantile è necessario che alla regolazione prendano parte attiva, oltre all'audiologo, anche il logopedista che segue la riabilitazione del bambino e un audiometrista esperto in audiometria infantile e audiometria oggettiva. LA TECNICA DI REGOLAZIONE I parametri su cui intervenire per la regolazione dell'impianto cocleare sono riassumibili nei seguenti punti: Regolazione soglia minima (detezione) e massima (livello massimo di comfort) L'attivazione ha inizio, normalmente, partendo dagli elettrodi inseriti più profondamente nella coclea (apicali) per proseguire via via sino ai più esterni (basali). Nel corso della prima seduta sono ricercate le soglie di detezione del segnale elettrico (minima udibilità) e di massimo livello sopportabile. La soglia minima si raggiunge erogando l'impulso elettrico a livelli crescenti sino al raggiungimento della sensazione uditiva. Per il rilievo del massimo livello sopportabile, come già ricordato in precedenza, è opportuno utilizzare metodiche di rilievo oggettive come lo studio della soglia del riflesso stapediale nell'orecchio controlaterale all'impianto o dei potenziali elettrici evocati da stimolo elettrico. Nell'ambito della medesima sessione di regolazione è opportuno ripetere più volte la ricerca delle soglie per una migliore precisione di regolazione. Scelta della strategia di stimolazione In alcuni impianti è possibile scegliere la strategia di stimolazione che potrà essere sia monopolare sia bipolare. La prima prevede un unico elettrodo attivo con tutti gli altri a massa comune; in tale configurazione la corrente di stimolazione fluisce dall'elettrodo attivo a tutti i rimanenti elettrodi per l'occasione posti a massa, o all'elettrodo di riferimento se l'impianto ne è provvisto. La stimolazione bipolare prevede invece che il flusso di corrente avvenga solamente tra l'elettrodo attivo e gli elettrodi adiacenti. E' arduo decidere a priori quale sia la strategia di stimolazione più conveniente anche perché, all'interno della medesima categoria, la monopolare per esempio, esistono significative differenze. Ciascuna modalità presenta pregi e difetti difficilmente valutabili, anche la comunità scientifica internazionale non ha ancora espresso una chiara preferenza tra la stimolazione monopolare e la bipolare. La strategia di stimolazione bipolare è teoricamente più selettiva in quanto eccita una partizione cocleare più sottile, ma necessita di un flusso di corrente elettrica superiore, non sempre ottenibile dall'impianto. La modalità monopolare è teoricamente meno selettiva in quanto tende ad eccitare partizioni cocleari più vaste, necessita per contro, a parità di sensazione, di una corrente elettrica minore. In linea generale è meglio, in fase iniziale, procedere con la monopolare perché, coinvolgendo un maggior numero di fibre nervose, risulta più facile l'ascolto per il paziente che non è ancora abituato al suono. La stimolazione monopolare, inoltre, consente di raggiungere le soglie minime e massime con livelli di stimolazione contenuti. Distribuzione in frequenza In questa fase l'operatore sceglie la banda di frequenza del segnale che successivamente sarà elaborato. La larghezza di banda, e specialmente il limite superiore di essa, deve essere scelta in funzione del quadro anamnestico del paziente, con particolare riferimento al tipo, all'età di insorgenza e alla durata della sordità. Altrettanto importante è la selezione della modalità di distribuzione del segnale sonoro sui singoli elettrodi: si dovrà scegliere la distribuzione logaritmica o la lineare-logaritmica in funzione delle caratteristiche e delle prestazioni del paziente. Altri parametri di regolazione Gli impianti cocleari più avanzati consentono di scegliere il numero di elettrodi funzionanti per ciascun ciclo, che può variare da uno al numero totale di elettrodi attivati. E' importante inoltre intervenire sul guadagno acustico per singola frequenza di stimolazione, sulla sensibilità del microfono e sull'equalizzazione del segnale sonoro. La cadenza delle sedute di regolazione nel primo mese di uso dell'impianto cocleare è di una seduta ogni tre giorni, per poi ridursi gradualmente con l'avanzare della rieducazione. Non è possibile proporre il medesimo calendario di regolazione indistintamente a tutti i pazienti, infatti il numero di sedute di regolazione è funzione anche della capacità di apprendimento. Inoltre la quantità di carica necessaria ad evocare il riflesso stapediale varia in funzione del tempo, ed è espressione di un fenomeno di neuroplasticità che giustifica la necessità di più regolazioni nella fase iniziale. |